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Subsemnatul(a): Numele si prenumele

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declar ca conducatorul auto: Numele si prenumele

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Numarul permisului de conducere, al cartii de identitate sau al pasaportului

care lucreaza in cadrul intreprinderii de la

zi/luna/an

pentru perioada:

zi/luna/an

ora (hh:mm)

zi/luna/an

ora (hh:mm)

s-a aflat in concediu medical

s-a aflat in concediu de odihna

se afla in concediu sau in repaus

conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE)nr. 561/2006 sau al AETR

desfasura o alta activitate decat condusul

era disponibil

Locul completarii

Data completarii

zi/luna/an

Subsemnatul, conducator auto, confirm ca nu am condus un vehicul care intra in domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, in perioada indicata anterior

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